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eric ledru


                                                                                                                                                               

I. 26 septembre–26 octobre 2003, Sukbaatar: module d' enseignement théorique "Prévention et Education à la santé"
II.  5-27 août 2005: Mission d'expertise dans les Hôpitaux de Sum de Tushig, Tsagaanuur, Zuunburen



Projet "Développement de soins de santé de qualité pour les populations rurales en Mongolie"





I. Rapport de Mission, 26 septembre–26 octobre 2003






1. Contexte et objectifs

2. Déroulement de la mission
2.1. Le programme pédagogique
2.2. Déroulement de la formation. Acquis et points à renforcer.
2.3. Expression des besoins de formations complémentaires
2.4. Logistique et partenaires

3. Perspectives et conclusion
3.1. Perspectives
3.2. Conclusion

4. Impressions personnelles


Annexe: programme détaillé et transparents utilisés pour le module D



1. Contexte et objectifs

 Le projet de renforcement de la qualité des soins médicaux de première ligne en milieu rural, avec mise en place d'une stratégie combinée de soins de santé primaires (SSP) et de médecine de famille (MF),débute en 2003 par une phase de formation du personnel (infirmiers, sage-femmes, médecins) des 21 hôpitaux de sums du Selenge. A l'issue de cette formation interactive, le personnel de chaque hôpital de sum doit pouvoir disposer d'informations et d'outils nécessaires à l'établissement d'un projet d'établissement adapté à sa situation sanitaire (2004). La fourniture d'équipements adaptés est ensuite prévue la troisième année (2005). La formation de facilitateurs mongols est assurée tout au long des trois années, en vue de l'accompagnement du projet d'établissement, et de son extension éventuelle à d'autres aimags ultérieurement. Ce projet est réalisé en collaboration avec le ministère mongol de la santé;

 J'étais chargé, avec Jean-Marc Pineau, de l'animation du module "méthodes et actions en médecine préventive et éducation pour la santé", qui intervenait après les modules "épidémiologie", "gestion et management", et pratique clinique";

 Intervenant en fin de formation, nous devions également faire émerger des souhaits de formations complémentaires ciblées en SSP et MF pour la deuxième année du projet.



2. Déroulement de la mission

2.1. Le programme pédagogique

 L'objectif pédagogique était de rappeler ou de donner progressivement aux participants, au cours de la semaine, les notions de base des méthodes en médecine préventive et éducation pour la santé (cf. programme du module en annexe: notion de risque; intégration du préventif et du curatif dans toutes les activités médicales; enjeux d'une communication qui "dérange", confrontée à la logique de consommation qui se développe en Mongolie). Ces éléments théoriques étaient utilisées le plus souvent possible en ateliers (analyse des facteurs de risque lors de l'interrogatoire; réalisation de questionnaires évaluant les connaissances, les attitudes; réalisation de messages ciblés affichés ou TV; évaluation locale de ses propres actions de prévention).  Des discussions en groupes permettaient également de faire un état des lieux des actions de prévention, d'aborder les obstacles culturels à la prévention, etc...;

 Des parallèles étaient souvent faits avec la situation sanitaire en France, mais des discussions à partir de données épidémiologiques locales étaient favorisées quand ces données étaient disponibles1;

 L'accent a été mis délibérément sur les principaux problèmes de santé décrits en Mongolie, maladies cardio-vasculaires, diabète, hépatites, alcoolisme, infections sexuellement transmissibles (IST)2. Les aspects vaccination et santé reproductive avaient été considérés a priori comme les mieux assurés sur le terrain, et ont été moins développés.

 Des rappels physiopathologiques se sont avérés en cours de formation nécessaires sur les maladies cardio-vasculaires, les pathologies hépatiques, etc... En effet la maladie n'apparaît pas comme un processus évolutif et progressif dans l'esprit des participants le plus souvent, mais comme un "état" aux mécanismes mal définis, et ceci gêne la démarche préventive: on utilise sur le terrain les programmes du ministère sans bien maîtriser le "pourquoi", et on est également gêné dans la définition d'indicateurs intermédiaires pour l'évaluation des actions de prévention.

 Une journée a été consacrée a des présentations et discussions sur l'alcoolisme d'une part (cf. rapport de J.M. Pineau), problème de santé difficile à aborder en Mongolie, la consommation d'alcool fort étant partie prenante de la convivialité mongole, et sur les infections sexuellement transmissibles (IST), dont le VIH, d'autre part. En effet il semble exister actuellement une recrudescence des IST en Mongolie, selon les publications et les indicateurs de santé du ministère. Si le pays semble actuellement relativement épargné par la pandémie de SIDA, sa situation entre deux régions où l'épidémie est explosive (ex-URSS et Chine) est une  inquiétude majeure pour les années à venir.

 Le tabagisme et ses pathologies associées sont un problème émergent en Mongolie, en particulier chez les jeunes qui s'identifient fortement à un modèle urbain et occidental de société3. Nous l'avons largement utilisé également comme exemple et thème de travail.


2.2. Déroulement de la formation. Acquis et points à renforcer.


 L'alternance de séquences plus théoriques et de travaux en ateliers a permis à tous les participants, infirmiers, médecins, sous-médecins, sage-femmes, de travailler ensemble, et de s'exprimer au travers des restitutions au groupe (affiches, scénettes, etc...). C'est là un aspect extrêmement positif de la formation, et où Jean-Marc et moi avons pu être très complémentaires. Les participants ont semblé très satisfaits de ce type de formation interactive, avec ateliers, discussions, etc...

 Nous avons bénéficié de l'acquis des modules précédents, en particulier A et C, et aussi de la forte motivation des participants pour les actions de prévention, activité prioritaire... et perçue comme telle !

 Nous avons de plus en plus insisté, d'une semaine à l'autre, sur l'évaluation des programmes de santé4, car l'impact des "standards" officiels est tel qu'il existe une "autosatisfaction" dans les programmes entrepris. L'utilisation d'indicateurs d'évaluation (indicateurs intermédiaires, indicateurs de moyens versus résultats, etc...) a été abordée mais n'est pas encore totalement intégrée, et il y a une demande de la DMS pour reprendre et développer ces aspects. De même, les thématiques "risques liés à l'environnement" n'ont été qu'abordées et mériteraient d'être développées (eau, déchets, toxiques) avec des spécialistes de ces disciplines.

 Un "leitmotiv" qu'à la suite d'autres modules nous avons repris, et qui je pense est passé (dans les esprits en tout cas, à voir dans la pratique demain !) est que l'accueil et l'interrogatoire du patient sont des éléments fondamentaux, en médecine curative comme préventive, et que la consultation ne doit pas se résumer comme cela semble être trop souvent le cas, à un geste technique.

 Un problème en matière de prévention des MST/VIH est le rejet du problème sur l'"autre", l'étranger, le touriste, le kazakh, la prostituée, etc... Celà aurait même été jusqu'à un dépistage sérologique obligatoire des passagers du transmongolien !! La prévention doit effectivement être ciblée sur certains groupes à risque mais je redoute une dérive "stigmatisante" le jour où l'infection à VIH deviendrait un problème quantitativement important en Mongolie. Peut-être une sensibilisation à l'éthique médicale est-elle à prévoir ?


2.3. Expression des besoins de formations complémentaires

 A partir d'un état des lieux des activités de prévention, réalisé le premier jour, les participants ont été amenés à s'exprimer de façon informelle tout au long de la semaine sur leurs besoins dans le domaine de la prévention et de l'éducation pour la santé (cf. tableau "Souhaits de formations complémentaires exprimés de façon informelle lors de travaux de groupe").

 Le dernier jour ces besoins ont étés formulés de façon plus officielle5, a la suite d'une discussion et d'un vote anonyme (Souhaits de formations complémentaires exprimés de façon informelle lors de travaux de groupe).


L'ensemble de ces souhaits est une base de données importantes à prendre en compte pour les formations complémentaires de l'année 2004.


2.4. Logistique et partenaires

 Organisation de la mission par santé Sud:

- L'accueil et la logistique assurés par les expatriés Santé Sud nous ont permis de travailler dans de très bonnes conditions, et dans une ambiance très amicale;

- Il est à regretter qu'il n'aie pas été prévu avant le début de la formation une immersion de deux à trois jours dans un hôpital de sum, pour mieux apprécier les réalités du terrain; pour pallier ce manque nous avons visité quelques hôpitaux de sum en soirée ou en week-end, mais sans pouvoir observer leur activité. Excellent accueil toujours;

- Sur le plan matériel, contrairement à ce qui était prévu, nous n'avions pas de tableau papier, et un seul marqueur à transparents (!) ce qui a limité nos possibilités d'expression graphique. Ce module où nous avons beaucoup travaillé sur les supports de communication aurait mérité mieux !

 Partenaires locaux:

- Le sous-directeur de l'hôpital a été très attentif à toutes nos demandes;

- La Directrice régionale de la Santé était par contre totalement absente du projet, excepté parfois pour la remise officielle des diplômes;

- Les interprètes recrutées avaient une très bonne maîtrise du français. par contre leur système de rémunération au forfait est lourd, chronophage, et pousse à toutes sortes de petits abus financiers, alors que leur salaire était plus que correct; il faudrait revoir les indemnités au forfait, tant pour les missionnaires que pour leurs interprètes;

- Les facilitateurs de la DMS nous ont aidé à l'issue des premières semaines à améliorer certains points de la formation. Ils n'intervenaient pas par contre lors de la formation, alors que nous leur avions laissé la possibilité de le faire. Cependant cette présence de représentants du ministère est très positive dans le sens où les messages que nous faisions passer (importance de la prise d'initiatives dans les hôpitaux de sum, nécessité de travailler en équipe, entre médecins et infirmiers) ont une chance de "remonter" peu à peu.

- Monsieur l'Ambassadeur de France en Mongolie est venu apporter son appui au projet


3. Perspectives et Conclusion

3.1. Perspectives.


"Il en restera quelque chose", et au moins pour les formés le goût et le plaisir de s'être retrouvés, et c'était je pense la première fois. On peut considérer le début du projet comme une ébauche de réseau inter-sum ! Le travail en équipe est très efficace et très rapide ... "il suffit" de le réorienter vers des taches plus médicales et moins hôtelières... Pour les formations ultérieures, il faut maintenant privilégier le travail sur place dans les sums, en compagnonnage. Voici à mon sens quelques thèmes de travail prioritaires:


 L'obstacle principal à mon sens au projet d'établissement est le poids des "standards"

Imposés par le ministère, héritage du système soviétique, ces standards concernent l'organisation de l'hôpital, mais aussi les stratégies de lutte contre les maladies (Santé reproductive;Vaccinations; Maladies infectieuses (dont SIDA, Tuberculose, Brucellose); Cancers; Carence en Iode; Diarrhées infantiles; Infections respiratoires aiguës; Troubles visuels; Maladies cardio-vasculaires; Santé infantile; Santé des personnes âgées; Santé mentale; Accidents; Nutrition). Un responsable de chacun de ces programmes existe à Sukhbaatar. Par exemple la responsable du centre de formation de SB centralise les budgets prévention, les supports de prévention, les suppléments en vitamine D... les distribue "aux bons élèves", après un "appel d'offre" sous forme de concours intersum !!



Proposition:

Intervenir au niveau du ministère mongol de la santé (Mr l'Ambassadeur de France a commencé le travail) pour que les "standards" soient progressivement abandonnés, au profit des seuls projets d'établissement;


 Les hôpitaux de sums sont réellement des hôpitaux et non des dispensaires à mon sens.

Malgré leur dénuement, leur structure est celle d'un hôpital (accueil, salle de repos des femmes enceintes, salle de travail, salle d'hospitalisation, salle d'isolement des malades contagieux, cuisine, etc...)6, leur taille et leurs objectifs démesurés par rapport à la taille de la population desservie, leur rôle est plus social que médical, et l'équipe médicale dilue son temps dans des activités hôtelières (exemple du médecin-chef rentrant lui-même les pommes de terre de l'hôpital pour l'hiver, ou d'un autre hôpital fermé plusieurs jours parce que le "standard" prescrivait de le repeindre à cette période... Il faut augmenter la disponibilité du médecin.... et libérer du temps pour des staffs médicaux plutôt que de la gestion !

Propositions:

- Réduire le nombre des hôpitaux de sum. Ne préserver cette structure lourde que dans quelques sums du Selenge, choisis selon le réseau routier. Y développer un accueil des urgences adéquat, ainsi qu'un laboratoire (glycémie, bactériologie de la tuberculose et des MST);

- Dans les autres sums, ne garder qu'un vrai cabinet de médecine générale et une salle d'accouchement, et trois personnes: un médecin généraliste, un infirmier, une sage-femme;

- Privilégier les moyens de transport pour que le médecin de sum aille au devant des habitants, et des moyens d'évacuation d'urgence vers les hôpitaux les mieux équipés, voire sur UB pour les grosses urgences (Sukhbaatar à un plateau chirurgical réduit et pas de réanimation).  Aller au devant des populations spécifiques: nomades, jeunes, chômeurs, mines d'or. Organiser éventuellement des équipes mobiles circulant entre les sums pour les pathologies spécialisées (IST, tuberculose, cancers, brucellose).



 mauvaise qualité de la formation initiale.

Médecins et infirmiers manquent de connaissances physiopathologiques, sémiologiques, thérapeutiques de base. Les maladies ne leur apparaissent pas le plus souvent comme des processus évolutifs, mais comme des entités indépendantes. Par exemple le lien entre l'hypertension et ses complications cardio-vasculaires est (ou était, je l'espère) très confus, comme l'etait le lien entre hépatites, alcool et pathologies hépatiques.



Propositions:

- Collaboration entre universitaires mongols et européens pour la formation initiale des médecins et infirmières, à la faculté d'UB (et Dakhan);

- Favoriser l'organisation de "staffs" médicaux (et non pas de simples réunions de gestion comme actuellement) dans les hôpitaux de sums, avec formation théorique et pratique sur place 7sur un problème de santé précis (experts occidentaux accompagnés d'un formateur du ministère);

- Favoriser l'accès à l'information médicale. Et là il ne faut pas se leurrer, cela passera bientôt aussi par internet (qui sera disponible partout dans quelques années) et donc probablement... par l'anglais. Une alternative intéressante serait de développer en collaboration avec le ministère de la santé un site internet d'information médicale en mongol. Sinon il faudra bientôt envisager des formations... à l'anglais. Exemple: les études épidémiologiques sur l'hépatite B, le diabète ou les MST réalisées en Mongolie par des équipes mongoles mais en collaboration avec des occidentaux, et sur lesquelles j'ai fait travailler les participants pendant la semaine, sont diffusées en anglais ... et même la plupart des facilitateurs de la DMS n'en avaient pas connaissance...


 
 absence de données épidémiologiques fiables pour la décision médicale puis l'évaluation des programmes.

Les statistiques des hôpitaux sont des recueils "fourre-tout" peu exploitables. Tout est stéréotypé, même les problèmes médicaux: par exemple un sum de montagne aura "forcémént" un problème de carence en iode, un sum de frontière un problème d'IST, etc..., sans enquête épidémiologique préalable (encore le poids des "standards"....). A l'inverse le plus souvent il n'y a pas officiellement de problème quand il n'y a ps de dépistage organisé (ex.: "pas de problèmes de vue", car il n'y a pas d'échelle de dépistage...).
Par ailleurs l'absence d'indicateurs de santé fiables entraîne un optimisme excessif dans l'évaluation des actions de santé.


Propositions:

- Amélioration du recueil des données épidémiologiques dans les sums, sur la base de diagnostics cliniques sinon toujours exacts du moins "logiques", classés. On pourrait envisager un recueil exhaustif dans un sum "représentatif" et confronter aux données officielles, en faisant une enquête épidémiologique exhaustive sur un mois d'été plus un mois hiver dans un hôpital ou même toute une  population d'un sum;

 - Formation de la DMS à l'évaluation, formation d'épidémiologistes;

- Ne plus favoriser un "responsable prévention" unique dans chaque hôpital de sum comme actuellement. Instaurer au contraire une polyvalence (avec supervision par la DMS), un travail d'équipe, pour les aspects curatifs comme préventif.


 les "tabous".

 Un autre problème qui gène l'efficacité de la prévention, à côté de la mauvaise connaissance physiopathologique de la maladie, est l'existence de tabous au niveau de la population. Parler de la mort porte malheur sous la tente, car "cela peut se réaliser". Parler de la maladie que l'on veut éviter... est porteur de risque pour la population, traditionnellement8. Les agents de santé contournent un peu ce problème en évoquant les complications des maladies mais pas le risque de décès.

Propositions:

Il faut tenir compte de cet aspect dans les messages de prévention. Il faut contourner ce problème en connaissant mieux ces tabous, et en insistant sur le "bien-être ajouté" associé aux mesures de bonne hygiène de vie (dans les affiches, les messages, etc...), plutôt que sur les risques.



 propositions d'interventions par pathologies:


- Une action d'évaluation urgente:
 
Les mines d'or, à Bayengol en particulier. Situation vraisemblablement explosive par rapport à l'alcool, la prostitution, les IST, en raison des mouvements de populations;

- Nutrition:

Nécessité de la formation de diététiciennes pour la prévention et le traitement du diabète, de l'HTA, du rachitisme, de l'alcoolisme. Alternatives aux aliments de sevrage (= soupes et viandes actuellement), à la conservation des aliments par le sel, etc...

-  Thérapeutique:

Apport d'informations sur la nomenclature des médicaments. Réduire l'utilisation des injectables et des associations prêtes à l'emploi. Suppression des solutés multidoses, facteur de risque d'hépatite C nosocomiale (réduire le volume des solutés produits localement par les pharmacies; exemple du BCG fourni par les projets: utilisation de flacons de 20 doses or moins de une naissance par jour, d'où tentative du réemploi...).

- Systématiser le dépistage du diabète

Cf stratégie de dépistage dans les planches du module D en annexe. Equiper en réglettes de calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) et de toises et balances si besoin. Assurer une formation à l'utilisation des glucomètres.




3.2. Conclusion

- Le personnel de santé des sums du Selenge nous a fait la démonstration de son potentiel humain considérable (esprit de groupe, dynamisme, convivialité, rapidité au travail). Il existe d'excellentes équipes humainement et techniquement (Bayengol, Altenboulag, etc...). Mais ce dynamisme est entravé par l'isolement, l'excès de tâches de gestion, le manque de moyens matériels, le manque de connaissance sur la physiopathologie des maladies, des réglements administratifs sclérosants, la nécessité de "bons résultats officiels" quelle que soit la situation de terrain réelle;

- En matière de médecine préventive, l'analyse de la situation est très bien faite (cf. dessin de couverture du programme du module D: la transition épidémiologique vers les maladies de surcharge est représentée par le personnage pléthorique, à droite; l'arbre de vie traditionnel que symbolise la yourte est scié par les habitudes occidentales de consommation symbolisées par des cigarettes...);

- La prévention et l'éducation pour la santé sont perçues comme des priorités9, et comme une stratégie faisable car relativement peu onéreuse. Des besoins réalistes sont exprimés. A nous d'utiliser ce dynamisme et cette motivation pour que cette attente ne soit pas déçue. Un état d'esprit à perpétuer, une curiosité à maintenir en éveil !




4. Impressions personnelles


 Un Eternel Ciel Bleu ...
 La marque encore profonde d'une étoile rouge...
 Et trois poisons blancs: graisse, sucre et sel.




Points forts du Module D:

- existence d'une volonté gouvernementale pour la prévention
- participation active des formés
- échanges entre sums
- échanges entre expériences françaises et mongoles
- discipline de groupe
- professionnalisme des interprètes
- complémentarité des deux co-animateurs du module
- équilibre entre théorie et mises en situation
- ambiance de travail agréable
- "alerte par rapport au SIDA" des stagiaires et de la DMS
- compréhension par les participants de la relation entre physiopathologie de la maladie et risque (exemple des maladies cardio-vasculaires)... 10



Points faibles:

- une grande partie de la nosologie à reprendre
- le "carcan" des standards
- l'autosatisfaction programmée des grands programmes de santé
- l'ambiguïté dans l'articulation entre culture nationale et développement à l'occidentale. La sédentarisation est favorisée, avec son lot de pathologies émergentes. La médecine traditionnelle est reconnue uniquement si elle est noyautée par la médecine officielle
- quelques accrochages entre les caractères des deux co-animateurs !
- manque de matériel pédagogique (papier, feutres à transparents, etc...)


 Souhaits de formations complémentaires pour 2004
(vote)



Après une discussion ouverte, un vote anonyme était réalisé, chaque participant disposant de 3 choix notés dans l'ordre 3, 2 ou 1 point(s). Ce classement reprend les votes des 4 groupes de participants.


96 points: urgences (petite chirurgie, brûlures, gelures, intoxications)
71 pts: maladies digestives (foie ++)
67 pts: maladies cardio-vasculaires (HTA ++)
60 pts: informatique
57 pts: laboratoire
54 pts: techniques de communication (pédagogie et supports)
52 pts: kinésithérapie et rééducation (AVC +)
39 pts: dermatologie
34 pts: soins infirmiers
23 pts: soins palliatifs
23 pts: maladies "rénales"
22 pts: promotion de l'activité physique
20 pts: nutrition et diététique
20 pts: bonne utilisation des médicaments
18 pts: personnes âgées
16 pts: brucellose
14 pts: diabète
13 pts: soins du nouveau-né
13 pts: gynécologie et MST
13 pts: diagnostic précoce des cancers
8 pts: traitement de l'alcoolisme
7 pts: méthodes en recherche (bibliographie, etc...)
7 pts: radiologie
6 pts: relation soignant-soigné
6 pts: méthodes en évaluation
6 pts: utilisation des rayonnements et physiothérapie
6 pts: tuberculose
5 pts: gestion du personnel
4 pts: allergies
4 pts: ORL
3 pts: santé mentale
2 pts: autoclave
2 pts: éthique
1 pt: épilepsie





Souhaits de formations complémentaires
exprimés de façon informelle lors de travaux de groupe



- HTA
Elle est considérée comme le problème N°1 actuellement par de nombreux sums. Elle serait de plus en plus fréquente chez les 35 ans et plus, la fréquence des AVC serait également en augmentation.

- Fourniture d'échelles d'évaluation de l'acuité visuelle

- Amélioration du diagnostic et du traitement des IST
Leur fréquence semble en augmentation dans la plupart des sums. Le diagnostic se fait actuellement le plus souvent sans examen clinique, sur la seule base d'un interrogatoire. Pas de prélévement, pas d'examens de laboratoire. Prescription d'antibiotiques de façon aléatoire, selon les disponibilités de la pharmacie locale. Difficulté de la recherche et du traitement des partenaires, en raison de l'"intimité" entre les habitants du sum. Peu de suivi du patient, absence de critères pour juger l'efficacité ou non du traitement.

- Prise en charge  du diabète
- Réglettes pour le calcul de l'indice de masse corporelle
- Glucomètres pour le dépistage
- Traitements antidiabétiques oraux et injectables
- Diététique du diabète

- Formations en communication (pédagogie, supports, etc...)

- Dépistage de la brucellose
Le dépistage au niveau des troupeaux a cessé depuis la privatisation de l'activité des vétérinaires. Le dépistage chez l'homme est extrêmement réduit actuellement. Le Selenge serait la deuxième province la plus touchée en Mongolie. Le traitement est long est coûteux.

- Dépistage des cancers
Mammographie pour le cancer du sein
Le nombre de décès par cancers digestifs serait en augmentation sensible, et à des âges plus jeunes (foie, oesophage, estomac), particulièrement chez les éleveurs

- Formation aux enquêtes d'évaluation (souhait de la DMS)

- Véhicules et carburant pour assurer les vaccinations, les tournées chez les nomades, etc...

- Supports d'information sur l'alimentation, adaptés aux exigences locales

- Vitamine D
Depuis 5 ans, la prévalence du rachitisme aurait fortement diminué. En conséquence, les programmes de prévention ont maintenant quasiment disparu... d'où une "rechute" prévisible à moyen terme. D'autant plus que le poisson, principale source naturelle, ne rentre pas dans les moeurs alimentaires. Des doses de vitamine D seraient uniquement disponibles à Sukhbaatar, où leur centralisation limiterait les possibilités de prévention (selon le bon vouloir de Mme Devasuren). En outre la confiance est plus forte dans les présentations de vitamine D fournies par les projets, les dosages des pharmacies locales seraient "moins surs".


- Hygiène de l'environnement (souhait de la DMS)
Sensibilisation des autorités locales  aux problèmes de santé liés à l'environnement. Formations sur les normes en matière d'hygiène de l'eau et des déchets.
Aide à la recherche de partenariats avec les sociétés locales.











eric ledru   
                                                                                                                                                                  octobre 2005



Rapport de Mission Santé Sud

Projet "Développement de soins de santé de qualité pour les populations rurales en Mongolie"
II. Mission d'expertise dans les Hôpitaux de Sum de Tushig, Tsagaanuur, Zuunburen
5-27 août 2005










1. Objectifs
2. Situation du projet
3. Réalisation

3.1. Organisation type de la semaine
3.2. Tushig
3.3. Tsagaanuur
3.4. Zuunburen
3.5. Le matériel Santé Sud

4. Conclusions et perspectives
5. Remarques personnelles








1. Objectifs

Appui à la mise en oeuvre des activités définies par les équipes des hôpitaux de sum dans leurs projets de santé.


2. Situation du projet

Le projet, débuté lors de l'été 2003, comporte un double défi:

- Intégrer Soins de Santé Primaires et Médecine de Famille
- Mettre en oeuvre un projet de santé spécifique de chaque hôpital

- Début projet: été 2003
- Formation théorique de 135 personnels en juillet-octobre 2003.
- Formation de formateurs et élaboration des projets de santé (novembre 2003-septembre
  2004): chaque équipe de Sum, aidée par les facilitateurs mongols et les expatriés de santé
  Sud, définit son projet de santé, "pratique d'en bas" venant à la rencontre de "directives d'en
  haut".
- Formations complémentaires par compagnonnage dans les hôpitaux de sums (eté 2005)
- Kits standards de matériel livrés en juin 2005
- Fin prévue du projet: juin 2006 (enquête de satisfaction chez les soignants et dans la
   population, et formation complémentaire à l'éthique médicale)



3. Réalisation

• Composition de l'équipe

eric ledru médecin
janine aléonard infirmière
bilgoun interprète
lana interprète

• Le travail avec les interprètes a été perturbé par leur très forte susceptibilité individuelle et leur nationalisme exacerbé, ceci allant jusqu'au refus de traduction de certaines observations critiques lors des réunions avec l'équipe de l'hôpital.

• Contact avec Buhuu et Sylvie Germain à UB: on se sent bien épaulé, la mission a été sérieusement organisée, les documents remis (notices des appareils, rappels sur le diagnostic des protéinuries) seront très utiles sur le terrain.


3.1. Organisation type de la semaine

• Rencontre protocolaire avec le gouverneur du sum;

• Réunion d'organisation et de "recentrage": "il ne s'agit pas d'une mission de compagnonnage comme l'été dernier (participation directe aux activités de soins) mais d'une aide à la mise en oeuvre de façon durable des activités que vous avez choisies". Cependant l'observation participative des activités de l'hôpital a été nécessaire pour mieux juger l'état d'avancement des activités, réalisées sur le papier à 99% lors de notre arrivée dans chacun des trois hôpitaux concernés !

• Au travers des consultations auxquelles nous participons, nous développons l'interrogatoire du patient, et la "remise en cause" du diagnostic officiel qui colle à la peau du patient et est source de prescriptions abusives (antibiotiques pour "pyélonéphrites chroniques") ou même de marginalisation ("mongolisme", "hydrocéphalie" chez un enfant au développement psycho-moteur tout-à-fait satisfaisant). Nous insistons sur l'histoire de la maladie (par rapport à la vision statique et définitive, liée à une insuffisance de connaissances physiopathologiques) et le caractère probabiliste du diagnostic médical. Ce dernier point permet de repréciser la place de l'équipement sophistiqué, qui n'intervient qu'en fin de processus diagnostique (cf. schéma 1);

• Réunions journalières avec l'ensemble de l'équipe, pour discuter de l'état de réalisation des activités (assez stérile, mais nécessaire pour remplir le cahier de bord);

• Ateliers plus théoriques centrés sur l'hygiène hospitalière au sens large (cf. figure 2) et la prévention des infections nosocomiales, passant par les 4 stratégies suivantes:

- lavage des mains, secteurs de circulation externe/interne
- réduction des injections et amélioration de la sécurité des actes
- optimisation de la prescription d'antibiotiques
- bonne transmission de l'information.

Cette stratégie permet de passer en revue de façon plus opérationnelle les différentes activités de l'hôpital dans ces domaines, et de les discuter.

• "Déballage" et installation du matériel fourni par Santé Sud et démonstrations (pose de cathlon, autoclavage, bandelettes urinaires, etc...). Pour l'autoclavage, affichage des consignes de sécurité et désignation dans chaque hôpital d'un responsable devant être présent durant toute la durée de l'autoclavage  (respect des consignes de sécurité).

• atelier sur la prévention des maladies cardio-vasculaires, proposition de grille d'évaluation permettant de visualiser le risque et son évolution d'une consultation à l'autre (schéma 3).



3.2. Tushig

• état des lieux

- Médecin-chef1 extrêmement dévoué, disponible pour ses patients. Grande permanence des soins, à domicile comme pour les urgences à l'hôpital. Atmosphère très familiale dans les relations avec la population;

- Déficit nosologique dans l'analyse des demandes de soins ("grippes", "maladies rénales");

- Plus de 1000 injections IM par mois...(31 % des ordonnances);

- Priorité (mais hors du champ d'action de Santé Sud): chauffage à réparer, évacuation des eaux usées (eau du puits)


• solutions apportées

- Une amélioration des stratégies thérapeutiques est nécessaire: 49% d'ordonnances avec au moins 1 AB... On y a travaillé ! Atelier sur la prescription des antibiotiques, production de slogans à destination de la population. La liste des médicaments devrait être organisée par classes thérapeutiques plutôt que par ordre alphabétique pour éviter des confusions (anti-inflammatoires vs antibiotiques par exemple).

- Nous proposons de rendre le Carnet de santé "obligatoire" en consultation externe (le problème ne se pose pas en interne, les dossiers sont disponibles).

- Nous insistons pour remplacer la solution antiseptique "locale" et huileuse (?) par un désinfectant iodé.

- Souhait de formation à l'ES, un atelier (prévention des maladies cardio-vasculaires) est proposé dans ce sens et très apprécié. Où l'on reparle du calcul de l'IMC par les réglettes !2

- Problème de suivi des patients tuberculeux: une patiente présentant cliniquement une rechute de tuberculose n'a pas été hospitalisée à Sukbaatar (les BK seraient négatifs ?) et n'a donc plus d'antituberculeux. Gros doute de notre part, la radio récente justifiant un traitement antituberculeux à notre avis. Gros risque de contagion dans l'entourage. Le médecin-chef profite de notre départ en voiture pour nous accompagner à Sukbaatar et discuter son cas avec les confrères de l'hôpital.


• activités prévues mais non encore réalisées


- Réaliser des culots urinaires pour le diagnostic des infections urinaires (équipement + formation laborantin). A soutenir: permettrait de réduire les prescriptions abusives d'antibiotiques.

- L'autoclave n'a pas pu être installé dans cet hôpital en raison du branchement électrique inadapté. Voir avec Sylvie si elle a pu résoudre le problème.



3.3. Tsagaanuur

• état des lieux

- Médecin-chef médicalement assez peu impliqué, la cheville ouvrière est la sage-femme;

- Difficulté à "déplacer les routines";

- Blocage au stade des connaissances, difficulté à la mise en pratique (hygiène hospitalière),
alors que l'hygiène des actes pose encore beaucoup de problèmes; difficultés à appliquer le lavage des mains entre enfants infectés et visites de femmes enceintes ou de patient âgé cachectique, etc...; les aiguilles ne sont absolument pas stockées en container mais dans un énorme bac en plein air, en vrac, les tubulures de perfusion sont jetées directement avec les aiguilles encore en place. Me suis piqué en allant voir !

- Pas de gros soucis en thérapeutique, sauf dans l'utilisation des antibiotiques. Diarrhées infantiles prises en charge très précocément, les femmes consultant spontanément. Par contre pathologie très lourde et parfois terminale en visites à domicile (AVC, tuberculose, beaucoup de cancérologie: ostéosarcome, cancers gastriques).


• solutions apportées

- Faisons des propositions pour inciter au lavage systématique des mains (eau, élimination des savonnettes au profit de distributeurs de savon liquide, qui pourraient être fournis à bas coût par Santé Sud, d'ailleurs !). Il est cependant difficile par le truchement des interprètes de faire passer la notion qu'il n'y a pas de honte, et qu'il y a même de la fierté, pour un médecin, à expliquer à d'autres soignants pourquoi il faut se laver les mains, et ce sans paternalisme déplacé. On explique qu'en France actuellement 30 % des journées d'hospitalisation sont dues à des infections acquises à l'hôpital... et que tout l'arsenal technologique et thérapeutique est impuissant à régler ce problème... si le personnel ne se lave pas les mains entre deux patients. Là ça passe un tout petit peu mieux....

- Proposition d'évaluation chiffrée des besoins de renouvellement en injectables, pondérés par des objectifs chiffrés eux aussi de réduction des traitements par injections. Cette proposition retient l'attention de l'équipe.

- Autre proposition: tenir un registre des infections nosocomiales, pour pouvoir évaluer dans le futur leur prévention: relevé simple sur la base de la définition opérationnelle classique: "toute infection survenant à partir de 72 heures après l'entrée d'un patient ne présentant pas d'infection à l'entrée". Refus poli, "ça n'arrive pas ici, sauf les infections sur perf.". Ben oui, justement...

- L'hôpital disposait déjà d'un autoclave allemand (sans chauffage autonome, nécessitant une plaque électrique), mais l'installation de l'autoclave Santé Sud permet un deuxième pôle de stérilisation bien utile à la gynécologue.

- Nous proposons également la tenue chaque semaine d'une réunion portant sur un problème médical et non administratif. A noter que la dernière formation continue reçue par les infirmières est celle assurée par santé sud en 2003 !!!



• activités prévues mais non encore réalisées

- Nécessité d'un complément de formation en ORL, l'otoscope retrouvé au fond de la réserve a commencé à servir seulement lors de notre passage et l'examen du tympan pose encore des problèmes;

- Nécessité de remise en question des diagnostics trop souvent considérés comme immuables  (ex.: pyélonéphrites, hydrocéphalie) ou incontestables (ex.; proposition de néphrectomie pour une simple hypoplasie rénale). Pression de la pyramide par le haut, spécialiste-dieu, insuffisance des connaissances physiopathologiques...

- Les plaquettes de prévention sont stockées dans la salle de réunion et paraissent peu utilisées.



3.4. Zuunburen

• état des lieux

- impressions à la lecture du projet de santé:très bonne analyse de la situation sanitaire et des besoins de la population, mais déficit du préventif dans les objectifs et registre d'activités directement influencé par les "standards"(ex.: on n' a pas vu un goitre pendant notre séjour alors que les standards préconisent la "lutte contre le déficit en iode"...);


- Sur place:autorité et présence du médecin chef, hygiène et organisation nickel (malgré l'absence d'eau courante !), médecin pédiatre âme médicale de l'hôpital, aux standards médicaux occidentaux ! Affichage préventif dans tous les endroits facilement visibles des patients. Séances d'ES réellement organisées le soir par l'infirmière de garde (exemple de thème: respect de la prescription, attention à l'automédication);

- Fait encourageant quant à l'accès aux soins: une eune sous-médecin de bag est revenue travailler dans sa famille nomade très isolée;

- Mais le "plus" de l'hôpital par rapport aux soins externes, dans l'esprit du personnel, ce sont les injections...


• solutions apportées

- Nous vérifions à la pharmacie que les équivalences en comprimés sont disponibles pour les médicaments injectables. Par contre certains comprimés sont plus chers que les injectables !!! A quels niveaux de la pyramide sanitaires sont fixés les tarifs des médicaments ?

- Mêmes démonstrations, installations de matériels (l'autoclave est vraiment une avancée dans la sécurité des actes pour cet hôpital à un très bon "standard" par ailleurs mais qui n'avait pas cette possibilité de stérilisation jusqu'alors) et ateliers que dans les autres sums; les données sur le maniement des antibiotiques (indications, associations) rencontrent un intérêt certain.



• activités prévues mais non encore réalisées

- Activité non réalisée (et oui, on en a trouvé une !!!!): désinfection régulière des latrines des habitations du sum au printemps: non fait par manque de produits. Serait mesure d'hygiène importante et facile à assurer (Santé Sud);

- Priorité en équipement: le talkie-walkie. Vraiment justifié vu l'éloignement des familles nomades, etc...).



3.4. Le matériel Santé Sud:


Il est globalement bien adapté aux besoins.
Le petit matériel de consultation et les boîtes à stériliser, pinces, etc... comblent un manque réel, encore à renforcer (brassards, sthétoscopes, boîtes à stériliser et tambours pour permettre une rotation plus rapide du matériel stérilisé +++). L'autoclave chinois robuste et simple d'emploi va permettre un grand "bond en avant" dans les pratiques d'hygiène. Le réfrigérateur est déjà plus qu'utilisé à notre arrivée, soit pour la cuisine, soit pour les médicaments. Par contre les bandes plâtrées ne serviront à rien et les attelles chinoises semi-rigides sont très peu convaincantes. Lors du renouvellement des bandelettes réactives, prévoir un fournisseur occidental car les indicateurs colorés pour la recherche de protéinurie sont de mauvaise qualité, lecture difficile, par rapport à celles que nous utilisons en France. Prévoir aussi plus de paramètres (incluant hématurie, leucocytes, nitrites) pour ces bandelettes.Pince à agrafes inutile car à usage unique et donc d'utilisation forcément limitée dans le temps, privilégier les sutures classiques.





4. Conclusions et perspectives


• Intérêt évident de la démarche participative qui se met en place, voire même du début d'autonomisation de la gestion de l'hôpital par rapport au gouverneur, ébauche de partenariat hôpital-services publics plutôt que choix imposés;

• Bonne perception à la fois par les équipes médicales et les gouverneurs que l'aspect formation apporté par Santé Sud est au moins aussi important que la partie équipements; l'action de Santé Sud est connue et appréciée même et surtout des populations nomades les plus isolées, chez qui nous avons toujours été extrêmement bien reçus, et qui nous ont chargé de transmettre leurs remerciements à l'association;

• Mais l'absence d'objectifs chiffrés dans les activités laisse libre cours à l'autosatisfaction. Nous avons fait des propositions d'objectifs chiffrés qui ont retenu (objectifs chiffrés de réduction du nombre d'injection, permettant une meilleure évaluation des besoins de renouvellement de matériel d'injection) ou pas (notification des infections nosocomiales: toutes infections déclarées à partir de 72h d'hospitalisation) l'attention des équipes médicales;


• Nécessité de mettre en place une prévention des cancers digestifs (fréquence élevée de cancers digestifs hors ressources thérapeutiques curatives);

• Nécessité de développer l'ES chez les soignants d'abord en ce qui concerne l'usage des injectables, qui reste "le plus" de l'hôpital dans les esprits;

• Les "boîtes à idées" semblent surtout destinées à satisfaire les facilitatrices, des réunions collectives avec la population seraient sans doute culturellement beaucoup plus adaptées.

• Carnet de bord: les objectifs reprennent trop souvent des activités déjà "rodées" telles les vaccinations, etc...; mais une fois encore l'essentiel repose sur le début de démarche participative dans un système très hiérarchisé à l'origine;

• La réunion de bilan à UB (Dr Oyun) du 26 août fut très constructive. Lors de la réunion de début de mission, le Dr Oyun insistait sur les problèmes posés par une apparente recrudescence de la tuberculose, des IST et des hépatites dans les sums, ces points sont peu abordés dans les projets d'établissement mais à l'évidence devront être des cibles prioritaires pour le futur projet de renforcement des hôpitaux de référence.




5. Remarques personnelles

L'hébergement à UB est trop "chic", des hôtels plus modestes et moins coûteux seraient bien suffisants; idem pour le vol, c'est moins cher et plus rapide via Moscou que via Pékin !

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