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eric ledru                                                                                                                                    26 décembre 2006       
médecin coordonnateur DSA zone 3
ANAEM
DR de marseille





Rapport d'activités auprès des CADA en 2006
et
Recommandations pour l'amélioration de la coordination du dispositif sanitaire de l'asile par l'ANAEM









Ce rapport synthétise le contenu des interactions avec les équipes des CADA de la zone 3, rencontrées en 2006 dans leurs centres respectifs (cf. annexe 1).


1.Liminaire
2.Optimisation des visites médicales ANAEM en CADA
3.L'éducation sanitaire dans la famille demandeuse d'asile
4.Vers la prise en charge des traumatismes psychiques
5.Tuberculose chez les demandeurs d'asile
6.Le CAI est-il inadapté aux réfugiés et préjudiciable aux demandeurs d'asile ?
7.Recommandations





annexe 1: déplacements en CADA effectués dans la zone 3 en 2006
annexe 2: communication aux Journées de veille sanitaire de l'InVS



1.Liminaire


Le « rapport 2004 sur l'état de santé en CADA » (Dr M. WLUCZKA, SSPAM) établit clairement le défi à relever par l'ANAEM dans sa nouvelle mission (2003) de coordination du dispositif sanitaire de l'asile:

 « Aux pathologies habituellement rencontrées dans les populations précarisées s'ajoutent des phénomènes qui sont clairement liés au statut de ces personnes. On ne répétera jamais assez que le fait de se trouver dans un pays étranger, non de son plein gré et par choix personnel, mais contre sa volonté, et à la suite de persécutions a forcément des conséquences sur la morbidité globale, et sur la santé personnelle. (...) C'est le problème des pathologies mentales, plus que tout autre, qui témoigne de la gravité de la situation, et selon son évolution on pourra sans équivoque dire si les politiques publiques en faveur de la santé des demandeurs d'asile hébergés en CADA auront ou non été des succés. « 

Lors de la réunion avec les représentants de CADA de la zone 3  à la délégation régionale de l'ANAEM à Lyon le 25 janvier 2006, en présence du délégué régional et du médecin-chef, il est apparu qu'il était nécessaire:

de s'assurer sur place de la bonne mise en oeuvre de la procédure de visite médicale ANAEM, ce d'autant plus que de nombreux CADA de la zone venaient de démarrer leur activité;

d'apporter un appui à la mise en place ou au renforcement des actions d'éducation sanitaire dans cette population spécifique;

d'apporter un appui au cas-par-cas aux problèmes de prise en charge psychiatrique se posant, mais surtout de réfléchir à des solutions à moyen et long terme pour la prévention de ces problèmes.




2.L'organisation des visites médicales ANAEM en CADA


. Implication des médecins généralistes:

Un travail d'information a été réalisé auprès de certains médecins généralistes réticents à priori à renseigner les fiches médicales. Une fois la finalité de la visite médicale obligatoire expliquée (mesure de santé publique et de prévention, et non "contrôle"; suivi épidémiologique), ces réticences ont souvent été levées. Cependant l'informatisation de la saisie de la fiche médicale léverait d'autres obstacles. En effet, les médecins généralistes libéraux, qui ont récemment été contraints de s'informatiser, rechignent souvent à ce fichier papier.


. Rémunération des médecins libéraux:

La réalisation de ce qui est parfois perçu comme un simple dossier administratif par des médecins libéraux ne va pas toujours de soi:

La réalisation d'un bilan de santé sérieux chez les demandeurs d'asile nécessite un temps certain, peu compatible avec la rémunération à l'acte des généralistes libéraux, dans notre système essentiellement curatif. Comme dans le cadre des futures consultations de prévention qui vont être généralisées à l'ensemble de la population, une rémunération spécifique au forfait devrait être négociée avec les CPAM (1 C ½ ou 2 C par exemple);

Par contre le refus de certains médecins à effectuer la visite médicale de ces patients couverts par la CMU, constaté dans certaines villes, doit être dénoncé (c'est le cas de SOS-médecins à Lyon, et de très nombreux médecins à Nice);

L'absence de carte vitale retarde le remboursement des praticiens et fait parfois obstacle à leur prise en charge en secteur libéral. Les demandeurs d'asile doivent légalement se voir délivrer un numéro définitif de sécurité sociale par les CPAM, et donc une carte vitale, sur simple justification de leur lieu et pays de naissance et de leur filiation, par tout document que ce soit (en priorité mais pas exclusivement l'acte de naissance, contrairement à ce que certaines CPAM pratiquent).


. Secret médical:

La confidentialité des fiches médicales a été précisée aux médecins réticents. De nombreuses discussions avec les équipes des CADA ont permis de repréciser que le patient et le seul détenteur du secret médical, et que des informations médicales ne peuvent être « partagées » avec des tiers contribuant aux soins qu'à la seule autorisation du patient. La garantie du secret médical est plus élevée quand il n'y a qu'un seul interlocuteur santé dans l'équipe du CADA.



. Réalisation des tests tuberculiniques chez les enfants de moins de 15 ans:

Elle n'est pas encore systématique, la recommandation a été de s'adresser aux PMI jusqu'à l'âge de 6 ans puis aux CLAT pour les enfants plus âgés, dans la mesure où peu de généralistes ont actuellement la maîtrise du Tubertest®.


. pathologies lourdes et handicaps:

Les pathologies lourdes sont logiquement fréquentes, étant un des critères d'admission en CADA. Les handicaps sont en fréquence croissante, en particulier sur la région lyonnaise. Ces deux éléments devraient faire envisager la création de places de CADA médicalisés.


. santé des enfants:


En structures collectives, ils pâtissent de la perturbation des rythmes de sommeil des adultes, et sont parfois victimes de tabagisme passif. Les anciens foyers de travailleurs de type « Sonacotra » sont totalement inadaptés à l'accueil de familles !!!

La perte des horaires par les adultes se traduit aussi par le recours au grignotage chez l'enfant, même si les repas traditionnels sont parfois équilibrés, mais servis trop tôt ou trop tard pour eux, par rapport à leur rythme scolaire. Les femmes résistent un peu mieux que les hommes dans leur rôle de structuration du temps, le père au chômage forcé lors de la demande d'asile perdant plus facilement ses repères.




3.Education sanitaire chez les demandeurs d'asile et les réfugiés


D'une façon générale, les actions de prévention sont facilitées dans les structures collectives ou semi-collectives, plus difficiles à mettre en oeuvre en cas de logements éclatés.




. prévention de la grippe aviaire:

Les équipes des CADA se posaient de nombreuses questions quant à la mise en place des consignes de prévention, qui ont pu être précisées.


. documents de prévention co-édités par l'ANAEM:

Ils sont très appréciés, leurs modalités de diffusion par l'INPES et/ou par le SSPAM ont été précisées.

De nouveaux documents spécifiques aux demandeurs d'asile, qui sont principalement des familles, sont réclamés (en langues adaptées ou avec un visuel important), tout particuliérement dans les structures collectives,  inadaptées à la vie de famille, et où les risques d'accidents domestiques sont importants:

hygiène alimentaire
prévention des accidents domestiques
prévention des dépendances (alcool, tabac)
contraception (le recours à l'IVG est extrêmement banalisé)
bon usage des médicaments
hygiène individuelle
sommeil de l'enfant
activité physique




4. Vers la prise en charge des traumatismes psychiques


     a.     Le constat: on peut considerer actuellement qu'il existe un état de non-
    réponse aux demandes en santé mentale en CADA, générateur de stress     pour l'équipe sociale de surcroît. Cette prise en charge doit être     réorganisée de façon urgente, avant d'aboutir à des situations aussi     préoccupantes qu'en milieu carcéral (suicides en particulier).

    b.  L'objectif: ce suivi doit concerner dans sa globalité toute la filière de la     demande d'asile, depuis la plate-forme d'accueil jusqu'au réfugié     statutaire. En effet  le traumatisme psychique subi dans le pays d'origine     peut être « mis en veille » à l'abri du CADA mais être réactivé lorsque la     personne ne bénéficiera plus d'assistance à sa sortie (et subira souvent     une déqualification sur le marché du travail); inversement les conditions de     vie en foyer, les difficultés d'acculturation et le stress de l'attente de la     décision administrative peuvent entraîner la décompensation de     pathologies préexistantes;



      c.   Les obstacles actuels:



La file d'attente est extrêmement longue au niveau des secteurs de psychiatrie (CMP); ceci n'est pas spécifique à la demande d'asile;

Les psychiatres de secteur se retranchent souvent derrière leur manque de formation en ethnopsychiatrie pour limiter les prises en charge;

L'interprétariat apparaît comme un problème crucial pour la prise en charge correcte des demandeurs d'asile. Il pose souvent un problème budgétaire aux CADA;

La demande spontanée des familles est extrêmement faible (déni, crainte de l'institution psychiatrique chez les ressortisssants de l'ex-URSS, approche religieuse des probèmes de santé mentale, etc...), alors qu'à l'évidence la souffrance psychologique est prégnante; le repérage précoce des souffrances psychiques est rarement posible;

Les psychiatres considèrent souvent qu'il y a une démarche d'obtention de certificats médicaux pour faciliter le séjour en France (confusion de la demande d'asile et de la demande pour raison médicale)



d.  Les réponses:


- Il y a une corrélation très forte entre la fréquence des pathologies psychiatriques avérées chez les résidents d'un foyer, le retentissement négatif sur le travail de l'équipe, et l'absence de psychologue dans l'équipe (ou l'absence de détachement d'un psychologue ou psychiatre auprès du CADA). L'intervention régulière d'un psychologue ou psychiatre, grâce à une convention passée avec l'hôpital dans les meilleurs cas, permet à l'équipe, sans se décharger, d'affronter avec plus de sérénité les problèmes de stress, d'anxiété, inévitablement associés à l'exil et la précarité juridique du statut de demandeur d'asile. Conséquence (ou corollaire), l'orientation est effectuée à temps, vers un psychiatre libéral ou un réseau de soins, et les pathologies psychiatriques lourdes sont alors moins fréquentes. On ne peut qu'insister à nouveau sur l'urgence qu'il y a à ce que tous les CADA soient mis à cette norme (psychologue intégré à l'équipe et assurant l'orientation, et/ou psychiatre détaché de l'hôpital de proximité);

L'implication du médecin généraliste effectuant la visite médicale initiale doit être renforcée et facilitée en rendant systématique la demande d'un avis psychiatrique




5.Tuberculose chez les demandeurs d'asile

Les enquêtes réalisées par le SSPAM sur l'année 2004 ont montré que la fréquence de la tuberculose pulmonaire, déjà 15 fois plus élevée chez les primo-migrants que dans la population générale, est 50 fois plus élevée chez les demandeurs d'asile (cf. annexe 2). De nombreux facteurs interviennent sans doute, dont la prévalence forte de la maladie dans les pays d'origine principaux des demandeurs d'asile (ex-URSS, Afrique centrale), mais aussi les conditions de vie durant les trajets d'exil et la première année de vie en France: il est reconnu  que souvent la maladie se déclare à distance de l'arrivée en France.

Dans les CADA, la prise en charge de la tuberculose, grace à la stratégie rodée de dépistage instaurée par le SSPAM, et la bonne collaboration avec les centres antituberculeux, ne pose pas de problème majeur. Cependant une attention renforcée doit absolument être maintenue pour le dépistage des cas et l'investigation dans l'entourage des cas.

La seconde visite médicale à laquelle sont soumis les réfugiés statutaires trouve ainsi toute sa justification, et cette deuxième visite à distance de l'entrée en France devrait d'ailleurs être généralisée à l'ensemble de la population migrante.







6.Le CAI ("Contrat d'Accueil et d'Intégration") est-il inadapté aux réfugiés et préjudiciable aux demandeurs d'asile ?


D'une part, il semble difficile de proposer un outil unique pour l'intégration de deux publics très différents, les primo-migrants et les réfugiés (différences quant à l'origine linguistique, le statut économique dans le pays d'origine, etc...). A minima des options  spécifiques devraient être proposées aux demandeurs d'asile au sein du CAI.

D'autre part, la plupart des équipes sociales des CADA constatent depuis la mise en place du CAI (qui ne s'adresse qu'aux réfugiés statutaires) une diminution des moyens sociaux mis à disposition pour les demandeurs d'asile, les moyens d'intervention étant perçus comme monopolisés de fait par le CAI:

Les assistantes sociales du département sont paradoxalement moins disponibles pour les demandeurs d'asile car leurs tâches auprès des primo-migrants s'accroissent;

 Et surtout, les potentiels de formation linguistique sont quasi-monopolisés par le CAI (suppression des budgets pour les formations linguistiques internes, formateurs en nombre limité) ce qui prive les CADA d'un outil qui permettait aussi de faire passer de nombreux messages d'éducation sanitaire aux résidents, et pénalise les demandeurs d'asile;

Les horaires, l'intensité et le contenu des formations linguistiques ne semblent pas adaptés aux réfugiés statutaires qui intégrent très vite le monde du travail.1





7.Recommandations

Elles concernent essentiellement les deux grandes caractéristiques médico-sociales des demandeurs d'asile, par rapport aux autres migrants: nous nous adressons d'une part à des familles, d'autre part à des personnes ayant subi (dans leur pays d'origine) et subissant toujours (acculturation, vie en foyer, « épée de Damoclès » de la décision administrative en attente) un stress psychique majeur.



Organisation de la visite médicale:


Obtention d'un accord de rémunération spécifique avec les CPAM, dans le cadre des consultations de prévention réalisées par les médecins libéraux (1C1/2 ou 2C). Le médecin généraliste libéral a des contraintes financières et la rémunération à l'acte de l'activité de prévention, qui nécessite du temps, d'autant plus que se pose le problème de la langue, n'est pas adaptée;
Fourniture aux médecins généralistes libéraux d'une fiche médicale ANAEM sur fichier informatique;
Privilégier un référent santé unique dans l'équipe du CADA, pour renforcer le secret médical.



Hygiène de vie et éducation sanitaire:


Privilégier les structures d'accueil semi-collectives (appartements regroupés dans un même immeuble), plus adaptées aux actions d'éducation pour la santé que les logements individuels;
Produire des documents de prévention spécifiques aux familles (risques domestiques, alimentation, tabac, alcool, etc...).



Santé mentale:

Les anciens foyers de travailleurs reconvertis en logements pour familles... (n'ayant pas le droit de travailler ! ) sont totalement inadaptés sur le plan de la santé mentale (rythmes de sommeil perturbés, promiscuité, etc...) à l'accueil des demandeurs d'asile;

Si l'ANAEM veut remplir sa tâche sanitaire dans le cadre du DSA, elle doit impérativement s'impliquer matériellement et humainement, soit dans le soutien aux petites structures d'hébergement qui ne peuvent financer par elle-mêmes l'intervention d'un psychologue, soit dans le soutien aux associations de psychiatrie transculturelle de type Osiris à marseille ou Cimade à montpellier/beziers:


Imposer comme norme à tous les CADA l'intégration à leur équipe sociale d'un psychologue assurant l'écoute précoce et l'orientation (et/ou l'intervention d'un psychologue ou psychiatre détaché de l'hôpital de proximité);


Budgétiser des frais d'interprétariat pour raisons médicales

Renforcer le contenu de la visite médicale ANAEM des demandeurs d'asile, qui ont tous subi des traumas psychologiques importants, par un entretien psychiatrique systématique;



Organiser au niveau national un atelier de prise en charge de la santé mentale en CADA, co-organisé par l'ANAEM et les associations d'aide aux réfugiés;



Intervenir sur les tutelles pour la création d'une antenne de secteur psychiatrique en CADA, comme cela a été fait en milieu fermé (prisons), devant l'urgence et l'ampleur du problème (prévention des tentatives de suicide)



Proposer aux intervenants des CMP des formations au traumatisme de l'exil;



Faire affecter des ressources supplémentaires en santé mentale au niveau des CADA, via les PRAPS par exemple. Actuellement les CADA sont évincés de fait des conventions Centres Hospitaliers / CHRS (pour la demande de détachement de personnel infirmier, de psychologues). Le CESADA leur ayant récemment retiré le statut de CHRS, cette situation va s'aggraver. L'ANAEM se doit d'intervenir au niveau central afin que des conventions CADA / Hôpital puissent être établies plus facilement à l'avenir.


 






Statut et fonctions du médecin DSA

L'activité de médecin ANAEM coordonnateur du DSA nécessiterait un statut contractuel  au moins à mi-temps au sein de chaque délégation régionale, pour pouvoir répondre aux enjeux évoqués ci-dessus, assurer une présence plus forte sur le terrain, assister le médecin référent du CADA, rencontrer les partenaires, augmenter la crédibilité par rapport aux confrères des DDASS2.
annexe 1: déplacements en CADA effectués dans la zone 3 en 2006


Visites effectuées au cours de l'année 2006

01
Miribel
06
Nice l'Olivier
07
Tournon
11
 Carcassonne
 Lagrasse
13
-    Marseille Alotra
Marseille Commanderie
Marseille Phocéenne
Marseille Sara
Marseille Sénac
Miramas
26
-    Bourg-les-Valence
Valence Sonacotra
Valence Diaconat protestant
30
-    Nîmes Croix Rouge
Nîmes Espelido
34
-    Béziers Cimade
Béziers Clarapède
Montpellier
69
-    Fontaines-saint-Martin
Saint-Genis-Laval
Villeurbanne
Vaulx-en-Velin
83
-   Toulon
84
Avignon



CADA non encore visités:

Nice ATE; Dignes
Saint Etienne, Grenoble, Annecy, Haute-Loire, Lozère, Puy-de-Dôme






annexe 2: communication aux Journées de veille sanitaire de l'InVS, 30 novembre 2006
"Maladies émergentes et ré-émergentes : approche internationale"
La tuberculose pulmonaire chez les migrants
et les demandeurs d'asile en France
E. Ledru1, E. Debska2, M. Wluczka2
 Service de Santé Publique et d'Assistance Médicale, Agence Nationale pour l'Accueil des Etrangers et les Migrations (ANAEM), 1Marseille, 2Paris

Introduction : L'ANAEM (ex OMI) propose aux migrants un bilan de santé plus large qu'auparavant, intégrant des  actions de prévention et d'éducation sanitaire, avec objectif d'intégration au réseau sanitaire de droit commun (évolution actée par l’arrêté interministériel du 11 janvier 2006). Le dépistage actif de la tuberculose (TB) reste un objectif majeur.

Méthodes (1) Dépistage de la TB par examen clinique et radiographie thoracique, et IDR chez les moins de quinze ans, chez tous les primo-migrants. Les patients dépistés sont référés aux services de lutte anti-tuberculeuse ou aux services hospitaliers conventionnés, pour confirmation bactériologique, traitement, et retour de l'information, permettant la constitution d'un registre TB; (2) Analyse des données démographiques et sanitaires de la population primo-migrante par échantillonnage (tous les consultants lors de deux périodes d'une semaine chaque année); (3) Analyse rétrospective exhaustive des dossiers médicaux des demandeurs d'asile hébergés en centres d'accueil (CADA).

Résultats
1. Primo-migrants: en 2004, 207000 visites médicales ont été effectuées. La population est majoritairement composée d'adultes jeunes et son sex-ratio est équilibré, les familles rejoignantes et les étudiants étant plus nombreux que les travailleurs célibataires. L'Afrique reste le premier continent d'origine (Maghreb: 38,5%; Afrique Sub-saharienne (ASS): 18,4%) mais perd du terrain au profit de l'Asie (21,9%) et de l'Europe de l'Est (8,3%). La prévalence de la TB pulmonaire est de 157/100000 (326 cas), en augmentation par rapport aux années précédentes (85 et 87/100000 en 2001 et 2003, respectivement). La VPP de la stratégie de dépistage radio-clinique est de 30,6%. L'ASS est sur-représentée (34,7% des cas), le Maghreb sous-représenté (21,5% des cas), les contributions de l'Asie et l'Europe de l'Est peu supérieures à leurs poids dans l'immigration (24,8 et 10,4%, respectivement). La prévalence des germes multi-résistants est élevée (11,3 %). 2. Demandeurs d'asile: la prévalence de la TB pulmonaire est de 491/100000 en 2004 dans cette population (n = 2036)  issue pour 2/3 d'Europe de l'Est et pour 1/4 d'Afrique centrale.

Discussion
La prévalence de la TB pulmonaire évolutive est 15 fois plus élevée chez les primo-migrants que dans la population générale (50 fois pour les demandeurs d'asile). Les prévalences fortes reflètent celles des zones d'origine (ASS, Asie, ex-URSS). Le rôle favorisant de l'infection par le VIH semble quantitativement faible (7% des TB chez les étrangers en France, InVS, 2001). L'augmentation forte de prévalence en 2004 est observée pour toutes les zones géographiques et traduit sans doute essentiellement l'amélioration de la qualité du recueil. La TB-maladie chez les migrants reste avant tout une pathologie favorisée par la précarité, en particulier chez les demandeurs d'asile, et doit perdre tout caractère stigmatisant.

Sources http://www.bdsp.tm.fr/; http://www.anaem.social.fr

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