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La santé a besoin d'une contre-révolution (ou la prévention n'est pas l'apanage des précaires)

Plaidoyer pour une décroissance raisonnée des dépenses de santé grâce à la revalorisation et la fédération des compétences en médecine préventive

 

(S!lence 2006 (341) 4-8, Lyon) 

 

 

 

Décroissance dirigée, développement social, simplicité volontaire, auto-limitation de la consommation: autant de concepts qui émergent timidement aujourd'hui, encore noyés par les médias, mais portés par une inéluctable lame de fond. Voies de libération de la dépendance politique à un concept hégémonique, réponses à l'emprise des lobbies sur notre pensée et notre agir ? Sans doute, mais il s'agit certainement d'abord, en dépassant ces concepts idéologiques, de redéfinir les règles de fonctionnement de notre société confrontée à ses inquiétudes sur sa capacité à la croissance, débat dans lequel l'épuisement annoncé des réserves de ressources énergétiques agit aujourd'hui en révélateur. Mais qu'en penser dans le domaine de la santé de nos concitoyens ?

 

 

L'organisation du système sanitaire peut-elle être repensée en des termes semblables, devant l'augmentation inéluctable du coût des techniques de soins, les ressources limitées des caisses d'assurance maladie, l'augmentation de la durée de vie, l'impact de la société de consommation sur la santé ? Certes l'économie de la santé n'en est pas à ses balbutiements, mais l'art de répartir des ressources par définition limitées à des besoins qui eux paraissent illimités est certainement soumis ici, plus qu'ailleurs, à des impératifs éthiques et moraux. Je voudrais ici proposer quelques pistes et tenter de convaincre que "décroissance raisonnée" et "développement sanitaire" ne sont pas antagonistes. Je voudrais ici m'insurger devant une inégalité paradoxale qui fait qu'actuellement l'éducation pour la santé et la médecine préventive sont considérées comme des programmes sanitaires nécessaires et adaptées aux seules populations précaires au Nord et aux habitants des pays du Sud, alors qu'elles devraient être mises également à la disposition de nos classes favorisées: la santé a besoin d'une contre-révolution !! La prévention est peut-être l'arme que le pauvre a forgée pour le riche, nous devons l'accepter et l'utiliser. Certes, les soins de santé primaire (SSP) sont toujours entachés d'une image de "médecine aux pieds nus, peut-être nécessaire là-bas, archaïque ici". En témoigne la trop timide percée en France des médicaments génériques, une des initiatives de ces SSP. Certes, cette médecine "a minima" décrétée à Alma-Ata en 1978 pour les pays en développement a eu des insuffisances et des échecs, du fait d'une trop faible médicalisation, mais ce n'est pas leur volet préventif qui est remis en cause. Certes l'image d'une médecine différente, infectieuse et liée à l'hygiène "là-bas", maladies cardio-vasculaires et cancers nécessitant des plateaux techniques sophistiqués "ici", persiste. Or le monde sanitaire lui aussi devient un village, les maladies infectieuses, on le sait maintenant, redeviennent cosmopolites, les maladies métaboliques, obésité, diabète, hypertension, se rencontrent maintenant aussi bien à Dakar ou Ulan-Baator qu'à Londres ou New-York. Les malades du monde deviennent plus précaires qu'exotiques, et les nantis sont exposés aux maladies émergentes. Rien ne justifie plus une médecine à deux vitesses à l'échelle planétaire. Il faut redécouvrir la nécessaire symbiose des volets curatifs, préventifs et éducationnels dans le champ de la santé, l'utilisation de méthodes de soins parfois simples mais toujours scientifiquement validées, accessibles à toute la communauté, et avec la pleine participation de cette dernière.

 

Chez nous, les indispensables économies en matière de santé se déclinent au niveau régional pour une grande part. Les SROS (Schémas Régionaux d'Organisation des Soins) sont maintenant en place et gèrent par des plans quinquennaux, selon des objectifs quantifiés par territoires de santé, le développement sanitaire (lits hospitaliers, plateaux spécialisés, équipements, etc...) des régions. Mais la médecine préventive est quasiment absente de ces schémas régionaux. Et là il y a antagonisme, non-sens, impasse: la finalité des SROS est de coordonner les ressources d'une région et de rentabiliser au maximum une offre de soins contrôlée. Mais quel peut être le succès de cette stratégie à moyen terme si la demande de soins, elle, n'est pas également régulée ? Or la seule façon de diminuer la demande de soins, sauf mise à l'écart des malades précaires d'une part, et confinement des patients riches dans des circuits privés autonomes d'autre part, est l'accès de toute la population à une médecine de prévention. Au moins un décès sur deux peut être évité par des mesures de prévention, tout particulièrement dans le domaine des maladies cardio-vasculaires (première cause de décès des adultes à l'échelle mondiale) et des cancers. Les SROS ne sont pas viables sans la mise en place simultanée du volet préventif de l'organisation des soins, les SREPS (Schémas Régionaux d'Education Pour la Santé). A ce jour, quelques SREPS embryonnaires tentent d'exister, mais ne sont quasiment pas budgétisés. Seule une politique de prévention ciblée sur les populations les plus précaires tend à s'organiser, au travers des PRAPS (PRogrammes pour l'Accès à la Prévention et aux Soins), renforçant de plus dans le grand public la notion trompeuse de prévention en tant que branche de la médecine adaptée pour les pauvres. Cette absence de programme coordonnés de prévention tous-publics condamne ainsi à moyenne échéance la régulation de la demande de soins, et donc l'avenir financier de notre système de couverture sociale. Sauf à accepter (ou imposer comme le font insidieusement les politiques libérales) un système de couverture sociale non pas à deux vitesses mais à trois catégories, comme celà se dessine déjà nettement: consultations précarité, dispensaires et urgences hospitalières d'une part, système de droit commun (médecine de ville conventionnée et établissements hospitaliers à but non lucratif) d'autre part, et en haut de la pyramide sociale, des soins accessibles aux privilégiés pouvant supporter des coûts non remboursés par l'assurance-maladie (secteur libéral hors-convention, établissements privés à but lucratif).

 

Comment assurer l'accès à une prévention et une éducation pour la santé à l'ensemble des usagers du système sanitaire ? D'une part, la prévention, qu'elle soit primaire (l'objectif est d'empêcher la survenue des maladies) ou secondaire (l'objectif est le dépistage précoces des maladies encore asymptomatiques, pour diminuer la lourdeur et le coût des traitements), est une discipline médicale et scientifique à part entière, faisant intervenir la biologie (dont les données les plus récentes de la génétique, de l'immunologie, l'infectiologie, les sciences de la nutrition, etc...), l'épidémiologie, la statistique, les sciences sociales, etc.... C'est également une pratique chronophage, car changer les comportements ne s'obtient pas par quelques conseils isolés, et que les médecins généralistes libéraux, médecins traitants ou non, peinent à assurer face à la demande quasi-exclusive de soins curatifs par leurs clientèles. Même si souvent les jeunes médecins libéraux sont plus sensibilisés que leurs aînés à ces aspects, la prévention et l'éducation sanitaire finissent rapidement par passer au second plan dans leur activité du fait de la rémunération à l'acte de la médecine libérale, et de l'impératif d'un nombre minimum d'actes à assurer quotidiennement pour garantir la survie financière d'un cabinet médical soumis à de fortes charges fixes. Il faut, pour assurer en secteur libéral le réel développement d'activités de prévention, réfléchir à une forme de rémunération spécifique de cette activité, peut-être en réfléchissant à une cotation spécifique, par les caisses primaires d'assurance maladie, de cette partie fondamentale de l'activité des "médecins traitants" choisis par les patients. Il faut d'autre part favoriser l'installation en secteur libéral de spécialistes en santé publique et médecine préventive, spécialistes actuellement cantonnés dans des structures publiques, et qui offriraient à tous les publics l'accès à une médecine préventive et prédictive de haut niveau, et pourraient intervenir dans la formation continue des médecins traitants, et à leurs côtés dans l'animation d'action d'éducation sanitaire dans les associations et collectivités.

 

Il existe par ailleurs dans notre pays une richesse humaine énorme en matière de prévention, au sein des ONG-SI (ONG de Solidarité Internationale), dont l'action à l'étranger est basée essentiellement sur la formation des acteurs de santé locaux. Il faut fédérer les expériences de leurs bénévoles du secteur sanitaire et social, et de leurs salariés. Combien de "French Doctors" cherchant à se réinsérer au pays, après avoir pratiqué l'épidémiologie, le travail en équipe avec des partenaires sociaux et politiques, prôné la prévention, réinventé l'hygiène et diffusé la vaccination dans les régions défavorisées du globe, se reconvertissent-ils, quelque peu contraints, à une médecine à 90% curative, pour des impératifs financiers ? La rémunération exclusive des actes curatifs prive notre population de la vision préventive que ces soignants ont acquise à l'étranger, absence de prévention qui conduit notre système de soins à la mort assurée. Enfin, l'expérience des professionnels à temps plein de la santé publique en France, dans les dispensaires municipaux, les centres d'examens de santé, les structures de dépistages de la tuberculose, des maladies sexuellement transmissibles, les associations assurant des consultations précarité, etc... doit bien sûr être reconnue et fédérée. Les services de lutte contre la tuberculose sont une des rares survivances d'une époque où, dans les dispensaire d'hygiène, soins curatifs, soins préventifs, et traitement social étaient coordonnés et dispensés par une équipe homogène, témoins d'une époque où la santé était réellement considérée comme un "fait social total" selon l'expression de Marcel Mauss. Depuis, la profession sanitaire et sociale a explosé en multiples castes, médecins, professions para-médicales, assistantes sociales, administrateurs de la santé, etc... entre lesquelles la communication est rare, difficile, parfois conflictuelle, même si des réseaux de soins tentent aujourd'hui de renouer avec leur coordination et leur efficacité. Contre-révolution ! Nantis, révoltez-vous, on vous vole la médecine préventive ! Cette révolution sanitaire pourrait être le vaste programme à venir des SREPS. Oui, faire des économies sur le curatif est acceptable via le SROS en gérant au mieux les plateaux techniques coûteux (pourvu que l'accès aux soins soit maintenu sur tout le territoire), mais uniquement à la condition qu'un programme régional parallèle de prévention, doté de moyens humains adéquats, assure à moyen terme la diminution de la demande de soins sur les nombreuses pathologies évitables. Un beau cadeau des précaires de tous les pays à la santé des riches de demain. Il n'y a pas une médecine préventive pour les pauvres et une médecine curative pour les riches. Il y a un impératif moral et économique de santé pour tous.

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